Dr Paul GRAINDORGE
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VOUS
Civilité
Aucune
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Mme
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Nom de jeune fille
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Ville
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Téléphone portable
Profession
SÉCURITÉ SOCIALE : N° d'immatriculation
Caisse d'affiliation
Êtes-vous
régime local de la sécurité sociale
régime général de la sécurité sociale
Caisse complémentaire
VOTRE SANTÉ GENERALE
Avez-vous ou avez-vous eu une maladie grave ?(Cancer, Diabète, problème de coagulation, HIV+, Hépatite...)
Oui
Non
Si oui
Et traitement ?
Etes vous allergique ?
Oui
Non
Si oui : à quoi ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Oui
Non
Si oui lesquels
Avez-vous des maux de tête ?
Oui
Non
Combien de fois par semaine ?
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Lesquels
Etes-vous traité contre l’ostéoporose ?
Oui
Non
Si oui quel médicament ?
Avez-vous subi ou votre enfant subit-il des violences ?
Oui
Non
VOTRE SANTE DENTAIRE
Chirurgien-Dentiste traitant :
M
Mme
Qui vous envoie nous consulter ?
Votre dentiste
Votre médecin
Un de nos patients
Une connaissance
Autre
Est-ce votre première consultation chez un orthodontiste ?
Oui
Non
Avez-vous subi l’extraction de dents de sagesse incluses ?
Oui
Non
Avez vous eu un traitement antérieur ?
Oui
Non
Si oui, Nom de l’orthodontiste
Il y a combien de temps ?
Grincez-vous des dents ?
Oui
Non
Accidents, traumatismes subis
A quel âge ?
Le jour, la nuit ?
Avez-vous des problèmes pour avaler, mâcher, parler ?
Oui
Non
Avez-vous suivi une rééducation chez un(e) orthophoniste ?
Oui
Non
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Annuaires chirurgiens dentistes
Dr GRAINDORGE
24 Rue des Arpents
76000
ROUEN
+332 35 71 92 42
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Lundi
8h30 - 12h15
,
14h - 18h45
Mardi
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Mercredi
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Jeudi
Fermé
Vendredi
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,
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Samedi
Fermé
Dimanche
Fermé
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