Je suis suivi dans un autre cabinet et souhaite un RDV avec le Dr Graindorge Paul

Nom et Prénom du responsable

Nom de l’enfant

Prénom de l’enfant

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Numéro de téléphone

Vérification adresse Email

Nom du chirurgien-dentiste traitant

Numéro de sécurité sociale

Nom de la complémentaire santé (mutuelle)

Je porte actuellement un appareil :

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Fixe : disjoncteur, TIM, bagues collées

Amovible : bielle, plaque, gouttières

Mon orthodontiste a déjà effectué combien de semestres ?
Si vous n’avez pas la réponse à cette question, merci de demander cette information auprès de votre ancien orthodontiste

Afin de compléter votre demande, nous vous demandons de joindre votre dossier de transfert (à récupérer auprès de votre ancien orthodontiste), dossier comprenant : radios, photos et courriers
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EN SAVOIR +

Dr GRAINDORGE

24 Rue des Arpents
76000 ROUEN

+332 35 71 92 42

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Lundi	8h30 - 12h15, 14h - 18h45
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